2013-12-01، 01:07
تدوين پروتكل درمان وابستگي به مواد افيوني با داروهاي آگونيست بي‌شك يكي از مهمترين اقدامات معاونت سلامت در امر ساماندهي درمان و كاهش آسيبهاي ناشي از سوءمصرف مواد در سالهاي اخير بوده است. از سال 1380 به اين سو و با شروع برخوردهاي فعالانه وزارت متبوع با امر درمان اعتياد و خصوصاً توجه ويژه به سياست كاهش آسيب كه تحت تأثير گسترش روزافزون آلودگي به ويروس نقص ايمني انساني و بيماري ايدز در ميان معتادان تزريقي در سالهاي اخير بوده است، يكي از كمبودهايي كه نظام درمان اعتياد در كشور با آن همواره روبرو بوده است، عدم پرداختن به انواع مؤثرتر درمان، همچون درمان نگهدارنده با متادون بوده است. تا سال 1380 تنها درمان سم‌زدايي در كشور ما مقبوليت داشت كه عمدتاً با داروهاي غيرمخدر صورت مي‌گرفت. با شروع درمان نگهدارنده با متادون به صورت پايلوت در چند درمانگاه در سطح تهران و معدودي شهرهاي ديگر در سال 1381، به تدريج آثار مثبت اين درمان بر كاهش رفتارهاي پرخطر تزريقي و نيز بهبود وضعيت اجتماعي اقتصادي آنان مشهود گشت. در آن زمان هنوز پروتكل كشوري براي درمان با متادون وجود نداشت. اين مهم در اواخر سال 1381 توسط اداره پيشگيري و درمان سوءمصرف مواد با همكاري معدودي از اعضاي هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران آغاز شد. به اين ترتيب در سال 1382 پيشنويس پروتكل درمان با متادون جهت استفاده در طرحهاي پايلوت توسط اداره پيشگيري و درمان سوءمصرف مواد منتشر شد. تدوين اين پيشنويس عمدتاً محصول زحمات بي‌وقفه خانم دكتر مستشاري، روانپزشك و كارشناس وقت اداره پيشگيري و درمان سوءمصرف مواد (كارشناس فعلي كاهش تقاضا در دفتر جرائم و مواد سازمان ملل متحد در تهران) و با لحاظ نظرات استادانه آقاي دكتر آذرخش مكري، عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران، بود. در سال 1383 در حاليكه طرح درمان نگهدارنده با متادون هنوز مراحل آزمايشي خود را مي‌گذرانيد، مراكز خصوصي كه عمدتاً از سازمان بهزيستي كشور مجوز فعاليت دريافت كرده بودند، اقبال گسترده‌اي به استفاده از متادون نشان دادند. اين امر بدون هماهنگي با معاونت سلامت وزارتخانه و بدون نظارت معاونتهاي درمان دانشگاهها صورت گرفت. لذا نگاه درماني در اين مراكز همان سم‌زدايي‌هاي كوتاه مدت بود كه در اغلب موارد با اقدامات پيگيرانه پيشگيري از عود همراه نبود. اين امر موجب شد معاونت سلامت در سال 1383 اقدام به تهيه آئين‌نامه جديدي براي درمان اعتياد كند تا از يكسو فعاليتهاي اين مراكز را تحت نظارت و كنترل خود گرفته و از سوي ديگر سياست درمان طولاني‌مدت نگهدارنده با متادون را كه چه در مطالعات خارجي و چه داخلي تفوق خود را بر سم‌زدايي نشان مي‌داد، تحقق بخشد. در انتهاي سال 1383 آئين‌نامه راه‌اندازي مركز درمان سوءمصرف مواد توسط وزير بهداشت وقت امضا شد و در ابتداي سال 1384 ابلاغ شد. هم‌زمان با آن دو پروتكل درماني توسط معاونت سلامت ابلاغ گرديد: پروتكل درمان سوءمصرف مواد و پروتكل درمان وابستگي به مواد افيوني با داروهاي آگونيست. در پروتكل اول، عمدتاً درمانهاي دارويي و غيردارويي بدون استفاده از داروهاي آگونيست افيوني توضيح داده شده بود و در پروتكل دوم به درمان با متادون پرداخته شده بود. با توجه به سياست سخت‌گيرانه‌اي كه در آئين‌نامه نسبت به مراكز خصوصي كه از سازمان بهزيستي مجوز گرفته بودند در پيش گرفته شده بود، و براي مثال آنان شش ماه فرصت داشتند از دانشگاه علوم پزشكي و وزارتخانه مجوز فعاليت بگيرند و قاعدتاً مي‌بايست پروانه قبلي بهزيستي را باطل نموده و بعد درخواست تأسيس مركز جديد خود را به دانشگاه ارائه نمايند، فضاي مجادله و جر و بحث بين سازمان بهزيستي كشور و معاونت سلامت در سطح كشوري و ادارات‌كل بهزيستي استانها و دانشگاههاي علوم پزشكي در سطح استاني در گرفت. مشكلات ديگري نيز در آئين‌نامه مزيد بر علت شد و آن تعيين متراز بالا (200 متر) و تعيين پنج نفر به عنوان مؤسس براي مركز بود كه عملاً دست پزشكان را در احداث مركز مي‌بست. بوروكراسي اداري و مراحل متعددي كه بايد براي كسب مركز و واحد درماني در دانشگاه و وزارتخانه طي مي‌شد نيز روند تأسيس مراكز جديد را با مشكل روبرو مي‌ساخت. برخي از مفاد پروتكل درمان نيز مشكل ساز شده بود، از جمله اينكه مي‌بايست از بدو دريافت متادون، نود درصد آن صرف درمان نگهدارنده شود كه طبعاً درآمد مركز را كه عمدتاً بر درمان سم‌زدايي استوار است (يا حداقل اينطور تلقي مي‌شود)، را با چالش روبرو مي‌ساخت. همينطور اختصاص 80 درصد از درمان نگهدارنده به بيماران تزريقي، عمده مراجعان مراكز كه معتادان غيرتزريقي بودند، را از درمان نگهدارنده با آگونيست محروم مي‌ساخت. يكي ديگر از مفاد پروتكل، وجود يك مركز به ازا، صدهزار نفر جمعيت عمومي منطقه بود، اين قيد از اين جهت گذاشته شده بود تا در سال اول تأسيس، دانشگاهها با خيل عظيم متقاضيان روبرو نشده و امكان نظارت مؤثر بر مراكز وجود داشته باشد، اما از آنجا كه در برخي شهرها تعداد مراكز موجود از تعداد ظرفيت وضع شده بيشتر بود، بسياري از مراكز موجود بايد تعطيل مي‌شد. اداره پيشگيري و درمان سوءمصرف مواد در تمامي سال 1384 در حال گفتگو و مذاكره با طرفهاي مختلف بحث از سازمان بهزيستي و ادارات مختلف معاونت سلامت گرفته تا پزشكان متقاضي دريافت مجوز مركز و واحد و نيز بيماران بود. لحاظ تمامي نظرات كه بعضاً با يكديگر منافات داشتند در پروتكل و آئين‌نامه امكان پذير نبود، اما با توجه به ايجاد فضاي وفاق بين دستگاههاي دست‌اندركار درمان كه پس از استقرار دولت جديد در نيمه دوم سال 1384 شكل گرفت، موجب اصلاحات بسيار اساسي در آئين‌نامه راه‌اندازي مركز درمان سوءمصرف مواد شد و به مراكز خصوصي كه از سازمان بهزيستي مجوز گرفته بودند، اجازه داده شد همچون مراكزي كه از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي پروانه بهره‌برداري گرفته‌اند بتوانند واحد درمان با آگونيست را با نظارت دانشگاه تأسيس نمايند. همچنين پزشكان مي‌توانند به تنهايي تقاضاي تأسيس مركز نمايند و متراژ مركز با رتبه 3 به 70 متر تقليل پيدا كرد. در اصلاح پروتكل سعي شده است نظرات سازمانها، نهادها، مؤسسات دانشگاهي، صاحبنظران برجسته كشور در امر اعتياد و ايدز لحاظ شود. جمع‌بندي اين نظرات عمدتاً مرهون تلاشهاي خستگي‌ناپذير خانم دكتر ستاره محسني‌فر، روانپزشك و كارشناس اداره پيشگيري و درمان سوءمصرف مواد بوده است كه در تهيه نسخه قبلي هر دو پروتكل نيز نقش اساسي داشتند. در پروتكل جديد، حدنصاب تعداد مراكز صرفاً براي مراكز خصوصي در نظر گرفته شد و به يك واحد براي 50 هزار نفر جمعيت منطقه تغيير پيدا كرد. به اين ترتيب تعداد مراكز خصوصي در هر منطقه از كشور به بيش از دو برابر افزايش خواهد يافت ( ديگر مراكز دولتي مانعي براي تأسيس مراكز خصوصي نخواهند بود). همچنين، نسبت 90 به 10 در تعداد قرصهاي متادوني كه به ترتيب در درمان نگهدارنده و درمان سم‌زدايي مصرف مي‌شود، پس از شش ماه از شروع كار مركز حاصل مي‌شود. سعي شده است تعداد قرصهاي متادوني كه صرف سم‌زدايي مي‌شود به گونه‌اي باشد تا سود‌آوري مركز از همان روز اول شروع به كار آن تضمين شود. به طور كلي نسبت 80 به 20 در تعداد بيماران تزريقي به غيرتزريقي براي اغلب مراكز حذف شده است. اگرچه شايد اين امر موجب كاهش تعداد معتادان تزريقي‌اي شود كه در مراكز تحت درمان نگهدارنده قرار خواهند گرفت، اما نمي‌توان منكر اين واقعيت شد كه اصولاً معتادان تزريقي بي‌بضاعت كمتر توان مراجعه به مراكز خصوصي را دارند و تنها در صورتي كه دولت، يارانه‌اي به اين مراكز جهت تحت پوشش دادن اين دسته از معتادان پرداخت نمايد يا درمان نگهدارنده با متادون تحت پوشش بيمه قرار گيرد اين معضل قابل حل است. با اينحال بر اساس مفاد پروتكل فعلي، تمامي بيماران مراكز مشاوره بيماريهاي رفتاري (كلينيكهاي مثلثي) و مراكز گذري (DIC) مي‌بايست تزريقي باشند. با توجه به نياز مبرمي كه احساس مي‌شد و خصوصاً به توصيه برنامه كمك جهاني براي مبارزه با ايدز، سل و مالاريا (Global Fund) بخش جديدي به اين پروتكل جهت پايش و ارزشيابي برنامه درمان با آگونيست به همراه تعداد قابل ملاحظه‌اي فرم، چك‌ليست و جدول با راهنماي تكميل آنها اضافه شده است كه اميد مي‌رود بتواند هر لحظه نظام درماني را از وضعيت درمان با آگونيست در سطح كشور آگاه سازد. لازم به يادآوري است در آينده نزديك با ورود داروي آگونيست ديگر، بوپرنورفين، به نظام درماني اعتياد در كشور، پروتكل ضميمه‌اي مختص به اصول درمان سم‌زدايي و نگهدارنده با اين دارو توسط معاونت سلامت منتشر خواهد شد. در انتها از تمامي پزشكان و درمانگران و صاحبنظران تقاضا مي‌گردد هرگونه پيشنهاد و انتقادي نسبت به اين پروتكل دارند با اداره پيشگيري و درمان سوءمصرف مواد در معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي مكاتبه نموده و نظر ارزشمند خود را در اختيار اين اداره قرار دهند.
تالار گفتمان انجمن بانیان بهبودی